The Best Medical Treatment of asymptomatic carotid stenosis has changed over the past 30 years.
The first randomized trials comparing the efficacy of CEA or CAS versus medical treatment, had shown a net gain in revascularization compared to medical therapy alone, with a 50% saving in strokes if the operative risk was less than 3% and the patient's survival was at least 3-5 years.
However, things have changed: the advent of new drugs and the creation of new treatment guidelines has somewhat reduced the risk of a carotid atherosclerotic plaque becoming destabilized and causing an embolic stroke.
What have been the 4 main changes in the medical treatment of carotid stenosis?
1. Better blood pressure control, with the indication for initial treatment with pharmacological associations of several active ingredients, to reach systolic pressure values <140 mmHg more quickly and permanently
2. Reduction of atherogenic LDL-c, with the recommendation to use any weapon available besides statins (ezetimibe, PCSK9 inhibitors) to achieve target ambitions (LDL-c <55 mg / dl in all patients with carotid stenosis> 50 % and / or 50% reduction in LDL-baseline value, but LDL-c <40 mg / dl if the patient has experienced two cardiovascular events in less than two years)
3. Introduction of new drugs in diabetic patients (Liraglutide and Glifozin) who have increased survival free from cardiovascular events without inducing dangerous hypoglycemia.
4. The introduction of low dose rivaroxaban (2.5 mg b.i.d.) associated with low dose aspirin in patients with multiple vascular beds involved (eg CAD, PAD) and low bleeding risk.
The reduction in the risk of stroke in asymptomatic carotid stenosis, in this drug treatment, could drop to 0.5% / year.
Meanwhile, technical improvements in surgery have led to a consensual reduction in operative risk, which in high-volume centers is at the same value (0.5%).
So what to do? Shall we toss a dime or let the patient decide?
Unfortunately, the RCT-induced dream of the only medical indication of asymptomatic carotid stenosis shatters reality.
One in two patients continues to smoke, does not exercise, does not follow an adequate diet.
Only one in three patients has effectively controlled blood pressure and takes statin and aspirin.
When these patients are hospitalized for a stroke, we find that one in two has even given up the statin or aspirin.
Observational studies in patients with asymptomatic carotid stenosis> 50% who are prescribed maximal therapy by specialists show that the stroke rate is 11% at 4 years and when the stenosis tends to progress, the risk of stroke increases dangerously (15 % if stenosis> 70%, 18% if stenosis> 80%).
With these premises, in "fit" patients with acceptable surgical risk and a life expectancy of more than 5 years, CEA is still the convenient option.
It is clear that it is up to us doctors to invest more in adherence, but in order to do this it is necessary to have more time to dedicate to our patient (less out-put, but more out-come).
“A good doctor helps heal more than good medicine”. (R. Chinnici)
Terapia medica ottimale per la stenosi carotidea asintomatica? Funziona, ma solo in chi la assume
Il trattamento medico della stenosi carotidea asintomatica è cambiamo in questi ultimi 30 anni.
I primi trial randomizzati che confrontavano l’efficacia della CEA o della CAS verso il trattamento medico, avevo evidenziato un guadagno netto della rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica, con un risparmio del 50% degli ictus qualora il rischio operatorio fosse inferiore al 3% e la sopravvivenza del paziente fosse di almeno 3-5 anni.
Tuttavia le cose sono cambiate: l’avvento di nuovi farmaci e la creazione di nuove linee guida di trattamento ha ridotto alquanto il rischio di una placca aterosclerotica carotidea di destabilizzarsi e causare un ictus embolico.
Quali sono stati i 4 cambiamenti principali nel trattamento medico della stenosi carotidea?
1. Miglior controllo pressorio, con l’indicazione al trattamento iniziale con associazioni farmacologiche di più principi attivi, per raggiungere in modo più rapido e permanente dei valori di pressione sistolica <140 mmHg
2. Riduzione delle LDL-c aterogeniche, con la raccomandazione di utilizzare qualsiasi arma a disposizione oltre alle statine ( ezetimibe, inibitori di PCSK9) per raggiungere target ambizioni (LDL-c <55 mg/dl in tutti i pazienti con stenosi carotidea >50% e/o riduzione del 50% del valore di LDL-basale, ma LDL-c <40 mg/dl qualora il paziente sia andato incontro a due eventi cardiovascolari in meno di due anni)
3. Introduzione di nuovi farmaci nei pazienti diabetici (Liraglutide e Glifozin) che hanno amentato la sopravvivenza libera da eventi cardiovascolari senza indurre pericolose ipoglicemie.
4. L’introduzione di basse dose di rivaroxaban ( 2.5 mg b.i.d.) associato a basse dose di aspirina nei pazienti con più letti vascolari coinvolti ( es. CAD, PAD) e basso rischio emorragico.
La riduzione del rischio di stroke nella stenosi carotidea asintomatica, in tale trattamento farmacologico potrebbe scendere a 0.5%/annuo.
Nel frattempo, i miglioramenti tecnici nella chirurgia ha portato ad una riduzione consensuale del rischio operatorio, che nei centri ad alto volume si attesta allo stesso valore ( 0.5%).
Allora che fare? Tiriamo una monetina o facciamo decidere al paziente?
Purtroppo il sogno indotto dagli RCT della sola indicazione medica della stenosi carotidea asintomatica si infrange sulla realtà.
Un paziente su due continua a fumare, non fa attività fisica, non segue una dieta adeguata.
Solo un paziente su tre ha una pressione controllata efficacemente e assume statina e ad aspirina.
Quando questi pazienti si ricoverano per un ictus, scopriamo che uno su due addirittura ha abbandonato la statina o l’aspirina.
Gli studi osservazionali nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica >50% a cui viene prescritta la terapia massimale dagli specialisti mostrano che il tasso di ictus è del 11% a 4 anni e quando la stenosi tende a progredire, il rischio di ictus aumenta pericolosamente (15% se stenosi >70%, 18% se stenosi >80%).
Con queste premesse, nei pazienti “fit” con accettabile rischio chirurgico e aspettativa di vita superiore a 5 anni, la CEA è ancora l’opzione conveniente.
E’ evidente che spetta a noi medici investire maggiormente sull’aderenza, ma per poterlo fare è necessario avere più tempo da dedicare al nostro paziente (meno out-put, ma più out-come).
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