“Placca aterosclerotica calcifica eccentrica, con superficiale irregolare, a carico della femorale comune dx, realizzante stenosi del 50%...” (il resto ve lo risparmio perché la descrizione è lunga e dettagliata) e continua “Si consiglia terapia antiaggregante. Controllo tra un anno”.
È il referto che mi porta Angelo, 68 anni. Fumatore. Non assume terapia né per la pressione arteriosa (che non misura mai), né per il colesterolo (che dice essere quasi normale, come la glicemia). Non presenta claudicatio intermittens, ma in realtà con i suoi 110 kg fatica camminare spedito.
Ecco, cosa rischiamo di diventare: un refertificio.
Ci focalizziamo sul rispetto dei tempi di erogazione della prestazione, mentre la qualità è data per scontata e le conclusioni le dovrà tirare qualcun altro. Eppure, il paziente con arteriopatia periferica rappresenta un grande investimento per il medico vascolare, un’occasione concreta per cambiare il destino del paziente.
Non lasciamoci vincere dalla stanchezza e riaccendiamo la nostra vocazione.
Cosa fare con un paziente come Angelo? Prenditi un minuto con me, se puoi.
L’invecchiamento generale della popolazione, l’aumento della prevalenza di diabete, ipertensione e fumo di tabacco ha portato ad un aumento del 23% delle diagnosi di arteriopatia periferica nell’ultimo decennio. Un paziente su 5 di questi svilupperà un infarto miocardico entro 5 anni, e uno su 10 andrà incontro a morte cardiovascolare.
L’ischemia critica degli arti inferiori è la forma più aggressiva di aterosclerosi sistemica ed è la causa più comune di amputazione. I pazienti che ne sono affetti hanno un altissimo rischio di eventi cardiovascolari.
L'ischemia critica degli arti inferiori è associata a disabilità e mortalità significative.
Dalla sua diagnosi in pazienti senza rivascolarizzazione degli arti, l'amputazione è necessaria nel 20-40% entro 6 mesi e meno dell'80% dei pazienti sopravvive all’intervento.
Più si riduce l’indice caviglia/braccia, più aumenta il rischio di cardiopatia ischemica e di scompenso cardiaco.
Un ampio registro ha riportato che l'ischemia critica degli arti inferiori è associata a un tasso di amputazione a 4 anni del 35-67% e al relativo tasso di mortalità del 52-64%.
I pazienti con ischemia critica degli arti inferiori e concomitante coronaropatia hanno un'incidenza quattro volte maggiore di eventi cardiovascolari maggiori e mortalità per tutte le cause a 5 anni rispetto ai pazienti con arteriopatia periferica degli arti inferiori e coronaropatia o ischemia critica senza coronaropatia.
Metà dei pazienti con ischemia critica sperimentano un evento cardiovascolare fatale entro due anni.
La presenza di CAD può essere sottostimata nei pazienti con ischemia critica degli arti inferiori poiché spesso soffrono di neuropatia diabetica e/o inattività fisica dovuta a dolore a riposo o ulcere trofiche. Pertanto, questi pazienti non lamentano sintomatologia tipica (angina o dispnea da sforzo).
Dovremmo sottoporre a coronarografia tutti i pazienti con arteriopatia periferica severa?
Questo recente studio di Alekyan G. et al, ha valutato circa 700 pazienti affetti da arteriopatia periferica in attesa di rivascolarizzazione, sottoponendoli a coronarografia preventiva per definite la strategia ottimale di rivascolarizzazione delle arterie periferiche e coronariche. Oltre il 70% dei pazienti non presentavano angina o dispnea da sforzo, tuttavia l’80% dei pazienti presentavano almeno un stenosi critica di almeno una coronaria, nel 25% erano stenosi bivasali, nel 25% trivasali.
Più letti arteriosi erano interessati, più arterie coronarie erano coinvolte.
La prevalenza della coronaropatia raggiungeva quasi il 90%, quando erano interessati quattro o più letti arteriosi periferici.
Dopo discussione multidisciplinare, il 50% dei pazienti candidati a rivascolarizzazione periferica sono stati sottoposti a rivascolarizzazione coronarica preventiva. Mentre nel 30% dei casi il paziente non è stato più candidato a rivascolarizzazione degli arti inferiori per l’alto rischio peri-operatorio.
Le linee guida attuali suggeriscono di valutare la clinica prima di porre il sospetto di coronaropatia e e di privilegiare un test da sforzo non invasivo. Tuttavia, molti dei pazienti con arteriopatia periferica o ischemia critica presentano controindicazioni o limitazioni al test ergometrico che potrebbe comunque essere non diagnostico o con esito controverso.
Che impatto hanno queste informazioni nella nostra pratica quotidiana?
Preoccupiamoci meno di descrivere con dovizia di particolari le caratteristiche della placca in femorale o l’anatomia dei circoli collaterali nei pazienti arteriopatici che seguiamo, e invece di consegnare solo un referto ecografico con indicazione a prendere dell’aspirina, consegniamo una diagnosi clinica con indicazioni utili a cambiare la prognosi del paziente.
7 TO DO:
1. Valutiamo l’indice Caviglia/Braccio:
a. se <0.90 possiamo distinguere un’arteriopatia periferica da un’aterosclerosi asintomatica;
b. Più è basso maggiore è il rischio di eventi cardiovascolari, scompenso cardiaco e morte per tutte le cause.
2. Valutiamo il numero dei letti vascolari coinvolti (arti inferiori, carotidi, succlavie, coronarie, distretto aorto iliaco): più sono e più è elevata la mortalità cardiovascolare ed eventualmente associamo alla terapia antiaggregante il rivaroxaban (2.5 mg b.i.d) se il rischio emorragico lo consente (in particolare nei diabetici con ischemia critica)
3. Misuriamo la Pressione Arteriosa Omerale in ambulatorio (la maggior parte dei pazienti non è a target) e modifichiamo da subito la terapia anti-ipertensiva.
4. Controlliamo gli esami ematici (in particolare LDL e glicemia) ed introduciamo subito la terapia adeguata per ottenere il risultato voluto (LDL-c <55 mg e in alcuni casi <40 mg/dl.)
5. Diamo il massimo supporto per la sospensione del fumo di sigaretta, anche indirizzando il paziente ad un centro anti-fumo
6. Indaghiamo sintomi suggestivi di cardiopatia ischemica prima di consigliare l’indispensabile esercizio fisico regolare ed eventualmente indirizziamo il paziente al cardiologo.
7. Facciamoci carico del follow up del paziente. L’arteriopatia periferica è una malattia cronica ed evolutiva.
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