La terapia con anticoagulanti diretti (DOAC) è diventata di prima scelta nei pazienti con tromboembolismo venoso e fibrillazione atriale.
C’ è una forte pressione all’utilizzo estensivo dei DOAC in popolazioni meno rappresentate negli studi clinici, come i pazienti con insufficienza renale moderata -grave.
E’ stato anche ipotizzato che l’utilizzo di DOAC possa ridurre il rischio di calcificazioni vascolari e di progressione della malattia renale rispetto al warfarin, ma i dati non sono così forti da raccomandarne l’uso di tutti pazienti con IRC.
La ridotta escrezione renale dei DOAC si associa inevitabilmente ad un aumento del rischio di sanguinamento, che fa perdere il loro iniziale guadagno termini di sicurezza.
Il solo controllo della creatinina potrebbe non essere sufficiente per predirne la farmacocinetica, in particolare nei grandi anziani che posso presentare peso ridotto o essere sarcopenici.
L’eliminazione renale dei DOAC è varia (dabigatran circa l'80%, rivaroxaban 36%, apixaban 27% e edoxaban 50%) e può quindi accumularsi in pazienti con insufficienza renale.
Il dabigatran viene rimosso per il 50-60% con una seduta di dialisi, mentre gli altri DOAC non sono dializzabili per il loro legame con le proteine plasmatiche. Inoltre, ad eccezione del Dabiatran, la disponibilità degli antidoti in Europa è ancora limitata. Queste evidenze vanno a pesare nel calcolo del rapporto rischio/beneficio della terapia anticoagulante a lungo termine nei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC).
Le principali società scientifiche di cardiologia (ESC e AHA) e una delle principali consensus nefrologiche (KDIGO) sono concordi nel ridurre il dosaggio di tutti i DOAC quando la Clearence della creatinina calcolata con la formula di Cockroft-Gault (eGFR) è <50 ml/min.
ESC, AHA e KDIGO tuttavia, sulla base di dati farmacocinetici, non escludono comunque l’uso dei DOAC anche se eGRF è compresa tra 15 e 30 ml/min.
Le analisi post-hoc hanno dimostrato che le prestazioni dei DOAC, sia in termini di sicurezza che di efficacia, sono state mantenute anche in pazienti con Clearence fino a 30 ml/min con riduzione del dosaggio.
Anche i numerosi studi osservazionali e retrospettivi sembrano aumentare le certezze di questo impiego.
Dalle metanalisi emerge come apixaban ed edoxaban siano associati a una maggiore sicurezza rispetto a rivaroxaban o dabigatran.
Quando eGRF <15 ml/min o nei pazienti in emodialisi AHA e KDIGO ipotizzano l’uso di apixaban 2,5 mg 1cx2 al dì, se peso >60Kg ed età <80 anni.
Al contrario l’ESC sconsiglia l’utilizzo dei DOAC nei pazienti con così grave insufficienza renale, in quanto nessuno studio ha valutato la sicurezza dei DOAC in pazienti con Clearence Creatinina <25 ml/min.
Il dosaggio del livello plasmatico dei DOAC in questi pazienti al momento non è indicato di routine.
Credo che quando ci muoviamo in un territorio limite, in cui la farmacinetica di questi farmaci non è prevedibile, rischiamo di anticoagulare “alla cieca”, senza sapere se il paziente è realmente protetto dal rischio trombo-embolico o se gli stiamo facendo correre un rischio emorragico proibitivo.
Aggiungiamo il fatto che un paziente con una eGRF ai limiti inferiori, di cui disponiamo di una creatinina “spot” ogni 6 mesi, può andare incontro ad eventi intercorrenti che ne possono precipitare la funzione renale. Insomma, basta che un po’ di disidratazione e si rischia un’emorragia maggiore.
L’altro concetto è che dobbiamo avvisare i nostri pazienti che il DOAC potrebbe andare bene in questo momento, ma nel tempo potremmo essere costretti a tornare al warfarin, qualora il DOAC non fosse più sicuro per loro.
Quando eGRF <15 ml/min, in conclusione, è ancora preferibile il ricorso ad un anticoagulante a metabolismo epatico, i cui in qualsiasi momento possiamo sapere se e quanto è anticoagulato il nostro paziente, soprattutto in caso di eventi emorragici o recidive trombotiche in costanza di terapia.
Grandone E, Aucella F, Barcellona D, Brunori G, Forneris G, Gresele P, Marietta M, Poli D, Testa S, Tripodi A, Genovesi SC.
Position paper on the safety/efficacy profile of direct oral anticoagulants in patients with chronic kidney disease.
www.diegotonello.com
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