Me l’ha chiesto una paziente a cui ho diagnosticato recentemente una trombosi dell’arteria radiale dopo 7 giorni da una coronarografia diagnostica. Presentava dolore all’avambraccio destro accentuato dallo sforzo fisico e la mano leggermente più fredda della controlaterale. Il cardiologo le ha detto che ormai non c’era più niente da fare. Ma lei sogna di riprendere ad arrampicare in montagna…
La trombosi dell’arteria radiale appare una complicanza sempre più rara delle coronarografie (nei centri ad alto volume). Una volta posta la diagnosi quale trattamento antitrombotico è indicato?
L’approccio radiale per le procedure angiografiche cardiache è sempre più usato, per il minor rischio di sanguinamento, il minor rischio di complicanze traumatiche (arteria molto superficiale e meno soggetta ad aterosclerosi), l’accesso più comodo in sala angiografica e la mobilizzazione precoce del paziente che consente una dimissione rapida.
La ridotta mortalità associata all’utilizzo dell’accesso radiale nelle sindromi coronariche acute, ha portato le società scientifiche (ESC, AHA) a raccomandarlo rispetto all’approccio trans-femorale che, proprio per il sempre minor utilizzo, presenta tassi di complicanze in aumento.
Le complicanze intra-procedurali possono portare a disagio per il paziente, aumento del tempo della procedura e un tasso più elevato cambio dell’accesso vascolare.
Esse includono lo spasmo, l’attorcigliamento del catetere, la dissezione e la perforazione arteriosa
Lo spasmo dell'arteria radiale è una delle complicanze più comuni del cateterismo cardiaco transradiale (4% - 20%) legato al trauma locale e si manifesta con dolore al braccio e può essere alleviata da analgesici o vasodilatori (verapamil, nitroglicerina) e una breve pausa di qualche minuto prima di proseguire con la procedura. Se lo spasmo è molto grave, l’arteria può intrappolare l’introduttore.
Complicanze post-procedurali possibili sono l’ occlusione trombotica dell'arteria radiale, l’ematoma, lo pseudoaneurisma, la fistola arterovenosa o le lesioni nervose con conseguenze per il paziente anche a lungo termine.
Il rischio di complicanze aumenta se l’arteria radiale è di calibro esile, presenta pareti calcifiche o presenta delle varianti anatomiche, condizioni facilmente valutabili ecograficamente.
L’occlusione dell'arteria radiale è la conseguenza di un danno endoteliale e della stasi indotta dalla compressione del vaso al termine della procedura ai fini emostatici. L'incidenza dell'occlusione dell'arteria radiale è del 2-10%.
La presenza di un polso radiale non preclude una diagnosi di occlusione dell'arteria radiale e l'esame ecocolorDoppler è il test diagnostico di prima scelta.
In una meta-analisi, il tasso di occlusione dell'arteria radiale è stato del 7,7% quando misurato entro 24 ore ed è diminuito al 5,5% ad un mese, probabilmente per ricanalizzazione spontanea.
Le strategie per prevenire l'occlusione dell'arteria radiale più efficaci sono:
-Ridurre al minino il rapporto introduttore/arteria
-Terapia anticoagulante in corso di procedura (5000 UI eparina non frazionata ev sembra essere la terapia più utilizzata)
-Ridurre al minimo la durata della compressione radiale
-Utilizzo di una tecnica di emostasi brevettata, che mantenga la pervietà dell’arteria radiale
Nello studio DISCO RADIAL (Distal vs Conventional Radial Access, J Am Coll Cardiol Intv. 2022 giu, 15 (12) 1191–1201) 1300 pazienti sono stati randomizzati ad accesso radiale distale o prossimale con tassi di incidenza di occlusione radiale molto bassi nei due gruppi (0,91% vs 0,31%; P = 0,29).
Lo studio PROPHET ha dimostrato una diminuzione del tasso di RAO precoce dal 12% con l'emostasi convenzionale al 5% con l'emostasi pervia in 436 pazienti.
Lo studio RACOMAP ha dimostrato una diminuzione dei tassi di RAO precoce dal 12% con l'emostasi tradizionale all'1,1% con l'emostasi pervia utilizzando un dispositivo di compressione pneumatica in 700 pazienti.
Lo studio PROPHET II ha dimostrato una riduzione dei tassi di RAO precoce dal 4,3% con la sola emostasi dell'arteria radiale pervia all'1% con l'aggiunta della compressione ulnare profilattica utilizzando un secondo dispositivo di compressione in 2.931 pazienti.
Uno studio di Eid-Lidt et al (JACC: Cardiovascular Interventions 2022) ha valutato tre diverse tecniche di emostasi pervie dell’arteria radiale su 1500 pazienti.
L’occlusione dell’arteria radiale si è verificata nel 4.6% dei pazienti totali.
La ricanalizzazione spontanea si è osservata a 30 giorni nel 53-61% dei pazienti nei 3 gruppi
Il recente Open Radial Artery Study (Am J Cardiol. 2024) ha valutato l’effetto di una tecnica di emostasi che mantiene l’arteria pervia, rimossa dopo un’ora, valutando il tasso di trombosi radiale a 24 ore e 2 settimane su 2200 pazienti circa. Sorprendentemente non sono stati segnalati casi trombosi dell’arteria radiale, ematomi, pseudoaneurismi, fistole arterovenose o danni neurologici.
Questi studi ci confermano che con il miglioramento dell’esperienza degli operatori e degli strumenti le complicanze si stanno riducendo progressivamente.
L’occlusione dell’arteria radiale è spesso sotto-diagnostica perché clinicamente silente. Raramente compare ischemia critica alla mano, grazie al doppio apporto vascolare.
Il dolore all’avambraccio compare entro 7 giorni dal cateterismo transradiale e rappresenta il fattore che maggiormente si associa alla diagnosi successiva di occlusione trombotica dell’arteria radiale.
Il trattamento della trombosi dell’arteria radiale ha indicazioni basate su evidenze forti solo su pazienti sintomatici.
Tuttavia, un’arteria radiale occlusa preclude il suo utilizzo per la creazione di fistola arterovenosa per la dialisi, il suo utilizzo per un BPAC o un ulteriore accesso al braccio omolaterale in una successiva coronarografia.
Lo scopo del trattamento medico è quello di favorire la ricanalizzazione del vaso che può avvenire anche spontaneamente.
Se la diagnosi è tempestiva, la terapia anticoagulante associata alla compressione dell’arteria ulnare ipsilaterale di circa un’ora sembra dare i maggiori risultati.
Per le trombosi persistenti è stata testata EBPM (maggiormente enoxaparina) a dosi terapeutiche per 30-90 giorni, o a dosi profilattiche nei pazienti in doppia antiaggregante per recente PTCA.
Uno studio pilota ha valutato apixaban per 30 giorni su 4 pazienti, con beneficio su un solo paziente.
Al momento quindi, nei pazienti a basso rischio emoraggico e senza segni di ischemia critica, sembra conveniente un trattamento anticoagulante con eparina per almeno un mese con una rivalutazione vascolare con ecocolorDoppler.
Tsigkas G, Papanikolaou A, Apostolos A, Kramvis A, Timpilis F, Latta A, Papafaklis MI, Aminian A, Davlouros P. Preventing and Managing Radial Artery Occlusion following Transradial Procedures: Strategies and Considerations. J Cardiovasc Dev Dis. 2023 Jun 30;10(7):283.
Inanc IH, Mutlu D, Efe ZN, Kulaksızoglu S, Marmagkiolis K, Iliescu C, Ates I, Feldman MD, Cilingiroglu M. Open Radial Artery Study. Am J Cardiol. 2024 Jan 15;211:130-136.
Pruthi S, Shah B. Radial Artery Access: Perfecting the Endgame. JACC Cardiovasc Interv. 2022 May 23;15(10):1030-1032.
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