Quando decidiamo di utilizzare la profilassi antitrombotica nei pazienti ricoverati in ospedale con malattia medica acuta a cosa miriamo e a quali rischi sottoponiamo il nostro paziente?
La profilassi antitrombotica nei pazienti ricoverati per malattia acuta è in grado di ridurre la mortalità?
Questa metanalisi ha coinvolto 44 studi controllati, con oltre 90.000 pazienti, principalmente pazienti con malattia medica acuta (stato infettivo, patologia respiratoria acuta, scompenso cardiaco) e stroke.
La popolazione era relativamente giovane per un reparto internistico, con un’età media di 68 anni.
L’effetto principale del trattamento anticoagulante era la riduzione del tromboembolismo venoso sintomatico (embolia polmonare e trombosi venosa profonda)
La riduzione del TEV con DOAC e EBPM era simile, circa del 30%, anche se il risultato è stato significativo solo per EBPM a dosi intermedie.
La riduzione del TEV con il penta-saccaride raggiungeva il traguardo anomalo del 70%, sfiorando la significatività statistica, ma con risultati meno brillanti negli studi di confronto con il placebo.
Il rischio di sanguinamento era aumentato di oltre 2.5 volte ed era particolarmente significativo con eparina non frazionata.
Questo pone l’eparina non frazionata come seconda scelta rispetto ad altri anticoagulanti, anche in considerazione del rischio di dieci volte superiore di HIT (Heparin Induced Thrombocytopenia) rispetto ad EBPM. Va tenuta in considerazione nei pazienti con insufficienza renale grave.
La mortalità non veniva ridotta dall’uso della profilassi antitrombotica.
La mortalità è risultata inizialmente inferiore con la terapia anticoagulante parenterale rispetto a nessun intervento, ma quando veniva confrontata con placebo questo vantaggio perdeva di significatività.
Il risultato è lo stesso sia con eparina, fondaparinux che con anticoagulanti diretti, nonostante si paghi un caro prezzo di un amento del rischio emorragico.
Nel bilancio costo/efficacia, solo EBPM a dosi intermedie (es. Enoxaparina 4000/6000 UI die) sembra ridurre il tromboembolismo venoso sintomatico e raggiungere quindi un vantaggio che compensa il rischio di sanguinamento.
Cosa portiamo a casa?
-Stop all’uso routinario di eparina non frazionata in profilassi antitrombotica, se non in contesti giustificati
-Stop all’uso routinario di EBPM a dosi basse (es. Enoxaparina 2000 UI/die)
-DOAC non ancora vincenti nella profilassi nel paziente medico ricoverato per malattia acuta, dove il margine di guadagno è basso sul tromboembolismo venoso.
- Utilizziamo EBPM a dosi intermedie, ma valutiamo bene il rischio emorragico perché si muore più di emorragia che di TEV, soprattutto nella popolazione dei grandi anziani che rappresentano la gran parte degli attuali ricoveri in reparto medico e che in questa metanalisi rappresentavano solo una parte minore della popolazione
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