La trombosi degli arti superiori varia dal 2 al 4% delle diagnosi di trombosi venosa profonda, ed è associato principalmente all'uso di cateteri venosi centrali.
La terapia anticoagulante rappresenta la terapia di scelta in questi frangenti.
Nella trombosi degli arti inferiori, qualora sussista una controindicazione assoluta e temporanea alla terapia anticoagulante, il posizionamento di un filtro in vena cava inferiore è una opzione terapeutica valida. Diversamente, i filtri in vena cava superiore non hanno pari evidenze.
Il posizionamento di un filtro in vena cava superiore è tecnicamente più difficile sia per l'area relativamente piccola in cui inserire il filtro che per il ischio di dislocazione.
Le complicanze riportate sono estremamente più gravi rispetto ai filtri in cava inferiore e sono più rischiose dell'embolia polmonare (che può decorrere anche in modo asintomatico): trombosi del filtro, tamponamento cardiaco, pneumotorace, perforazione aortica, rottura della cava superiore.
Non ci sono trial che ne evidenziano la sicurezza e l'efficacia rispetto alla terapia anticoagulante, pertanto qualsiasi utilizzo è da considerarsi off label e l'indicazione deve essere il frutto di un'ampia discussione multidisciplinare e deve prevedere il consenso informato del paziente.
A buon senso, i soli campi di applicazione al momento potrebbero essere la recidiva di trombosi in costanza di terapia anticoagulante (quando non è possibile incrementare del 25% l'intensità dell'anticoagulazione) o la controindicazione assoluta e temporanea alla terapia anticoagulante (es. una donna gravida con trombosi dell'arto superiore diagnosticata poco prima del parto o un paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico urgente).
Il posizionamento prevede sempre dei cavogrammi per valutare dimensione e pervietà della cava, (una cava superiore di <28 mm non può trattenere nessun filtro), i ganci del filtro andrebbero posizionati alla confluenza delle vene brachiocefaliche.
Il questo caso recente, è stato posizionato un filtro cavale superiore ad un paziente in rianimazione dopo un intervento neurochirurgico per un linfoma cerebrale. Dopo il riscontro della trombosi all'arto superiore era stata introdotta terapia con enoxaparina a dosi terapeutiche, senza complicanze. Il filtro è stato posizionato correttamente, ma il paziente è peggiorato fino all'exitus nelle due settimane successive.
Vengono consigliati filtri rimovibili, che spesso, però, restano in sede. La revisione della letteratura mostra che il 67.5% dei pazienti che avevano posizionato il filtro cavale superiori sono deceduti a breve (la maggior parte di questi mentre erano ancora in ospedale).
La prognosi dei pazienti probabilmente deve guidare il nostro operato: prendersi cura non significa solo guarire, a volte ci è chiesto di saper accompagnare senza accanimento.
De Oliveira Leite TF, Silva TOE, Pereira OI, Carnevale FC. Retrievable celect™ filter placement in the superior vena cava: A case report. Int J Surg Case Rep. 2020;73:105-108. doi:10.1016/j.ijscr.2020.06.100
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