The Society for Vascular Surgery has revised guidelines on the management of carotid disease, with a careful systematic review of the literature.
1. Medical management vs carotid revascularization (CEA) in asymptomatic patients.
CEA as first choice for asymptomatic stenosis (70-99%) in patients with low surgical risk.
The peri-operative risk of stroke and death in asymptomatic patients should be <3% to ensure patient benefit.
The greatest burden is given by peri-operative complications: once these are exceeded, the stroke / death rate becomes significantly lower than medical therapy alone from five years after surgery.
2. CEA vs. CAS in symptomatic patients with low surgical risk.
CEA as first choice for symptomatic stenosis (50-99%) in patients with low surgical risk.
In patients with low surgical risk, CEA is associated with a lower risk of stroke, but with a significant increase in AMI within 30 days. However, CEA has a three-month advantage on the risk of death and stroke compared to CAS (5.5% vs 8.7%).
3. Optimal timing for revascularization after acute stroke.
In stable patients, surgery on symptomatic stenosis appears to be harmful if performed too early (<48 hours). Interventions planned from 2 to 14 days from the onset of symptoms have yielded positive and comparable results.
4. Screening of high-risk patients for carotid artery disease.
Screening seems useless in the majority of the population who have only one risk factor, except for PAD. More factors increase the screening yield.
Screening for carotid stenosis in the asymptomatic general population is not recommended.
Screening in selected patients makes sense if the patient is suitable for and accepts the revascularization procedure.
5. Optimal sequence of interventions in patients with combined coronary and carotid artery disease.
Symptomatic stenosis> 50% in BPAC candidate patients should be performed before or concurrently with BPAC to reduce the risk of stroke / death. In patients with asymptomatic carotid stenosis candidates for BPAC, the CEA intervention before the BPAC seems more convenient than the combined intervention.
When we talk about peri-operative risk, we should not limit ourselves only to assessing the skill of the vascular surgeon or the volume of interventions in the center, but we must add the risk of global complications in the specific patient.
Patients with carotid stenosis are frequently affected by multi-district atherosclerosis.
Hypertensive, dyslipidemic, smokers, diabetics with heavy comorbidities such as ischemic heart disease, renal failure, COPD, peripheral arterial disease.
Let's not forget that most of the operated patients are elderly, which typically have not been included in previous RCTs.
Italian Version
SVS GL 2021 on carotid stenosis: CEA only for low-risk?
La Society for Vascular Surgery ha rivisto linee guida sulla gestione della malattia carotidea, con una attenta revisione sistematica della letteratura.
1. Gestione medica vs rivascolarizzazione carotidea (CEA) in pazienti asintomatici
CEA come prima scelta per stenosi asintomatica (70-99%) in pazienti a basso rischio operatorio.
Il rischio peri-operatorio di ictus e morte nei pazienti asintomatici deve essere <3% per garantire un beneficio per il paziente.
Il peso maggiore è dato dalle complicanze peri-operatorie: superate queste il tasso di ictus/morte diventa significativamente minore rispetto alla sola terapia medica a partire dai cinque anni dall’intervento.
2. CEA vs. CAS in pazienti sintomatici a basso rischio chirurgico
CEA come prima scelta per stenosi sintomatica (50-99%) in pazienti a basso rischio operatorio.
Nei pazienti a basso rischio operatorio, CEA è associato a minor rischio di ictus, ma ad aumento significativo di IMA entro 30 giorni. CEA presenta comunque un vantaggio a tre mesi sul rischio di morte e ictus rispetto a CAS ( 5.5% vs 8.7%)
3. Tempi ottimali di rivascolarizzazione dopo ictus acuto
Nei pazienti stabili, l’intervento chirurgico sulla stenosi sintomatica sembra essere dannoso se eseguito troppo precocemente (<48 ore). Interventi pianificati da 2 a 14 giorni dall’esordio dei sintomi hanno dato risultati positivi e sovrapponibili.
4. Screening di pazienti ad alto rischio per carotide malattia
Lo screening sembra inutile nella maggior parte della popolazione che ha un solo fattore di rischio, ad eccezione della PAD. Più fattori aumentano la resa dello screening.
Lo screening per stenosi carotidea nei popolazione generale asintomatica non è raccomandato.
Lo screening in pazienti selezionati ha senso se il paziente è candidabile e accetta l’intervento di rivascolarizzazione.
5. Sequenza ottimale di interventi nei pazienti con malattia coronarica e carotidea combinata.
La stenosi sintomatica >50% nel pazienti candidati a BPAC va eseguita prima o in concomitanza con il BPAC per ridurre il rischio di ictus/morte. Nei pazienti con stenosi carotidea asintomatica candidati a BPAC, sembra più conveniente l’intervento di CEA prima del BPAC, rispetto all’intervento combinato.
Quando parliamo di rischio peri-operatorio non dovremmo limitarci solo a valutare l’abilità del chirurgo vascolare o il volume di interventi del centro, ma va sommato rischio di complicanze globali nello specifico paziente.
Pazienti con stenosi carotidea sono frequentemente affetti da aterosclerosi pluri-distrettuale.
Ipertesi, dislipidemici, fumatori, diabetici che presentano comorbilità pesanti come cardiopatia ischemica, insufficienza renale, BPCO, arteriopatia periferica.
Non dimentichiamo che maggior parte dei pazienti operati sono anziani, che tipicamente non sono stati inclusi dei precedenti RCT.
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