Sono state aggiornate le più importanti linee guida internazionali per chi segue pazienti con tromboembolismo venoso.
Il nuovo anno ha portato anche qualche sorpresa, che non ti devi perdere assolutamente, perché la maggior parte dei tuoi colleghi sicuramente ne è già a conoscenza.
So che hai poco tempo, te le riassumo in 10 punti.
Se vuoi approfondire, come al solito, ti allego il link per la versione in esteso, da condividere con i tuoi colleghi.
Buon lavoro, so che faremo la differenza in positivo per i nostri pazienti!
1. TVP distale: Prenditi il tuo tempo!
Ricorda che la terapia anticoagulante non ha un grande impatto sulla sopravvivenza o sull’incidenza dell’embolia polmonare e il suo rischio di sanguinamento non trascurabile. Esporresti qualsiasi paziente al rischio di emorragia maggiore solo per evitare una TVP poplitea? Probabilmente no. Per questo se hai il dubbio che la TVP distale non sia recente (asintomatica, calcifica, isolata) o se il paziente non presenta rischi di progressione (es. neoplastico, ipo-mobile), fai due controlli ecoDoppler in 15 giorni e vedi se la trombosi si è estesa.
2. EP sub-segmentaria: mito o realta?
A volte è un falso positivo. La sede e l’entità spesso non correlano con i sintomi.
Se non ha TVP associata e il paziente non ha rischio tromboembolico non trattarla.
3. EP incidentale asintomatica: deve essere trattata!
Puoi valutare se è recente o meno in base alle immagini ed eventualmente associarla ad una recente TVP. Ma se il paziente non ha fatto recentemente tre mesi di terapia anticoagulante, devi anticoagularlo se non ha controindicazioni.
4. Trombolisi ancora troppo pericolosa: solo per salvare la vita al paziente.
Indicata la trombolisi sistemica nei pazienti con EP ed ipotensione (<90 mmHg, cioè verso lo shock) anche nei primi giorni dopo l’inizio della terapia anticoagulante.
Locoregionale ancora limitata ai pochi centri con esperienza nei pazienti con alto rischio di sanguinamento.
5. TVP ed EP a basso rischio: ricoverarli non è solo inutile, è costoso e potenzialmente pericoloso. Se le condizioni lo consentono, mandali a casa.
6. Filtro cavale: ne abbiamo messi troppi inutilmente.
Sono indicati solo se il paziente non può fare terapia anticoagulante.
7. DOAC: prima scelta per quasi tutti i pazienti. Anche nei neoplastici sono indicati gli anti-Xa. Apixaban sembra più sicuro nelle neoplasie gastrointestinali, ma ricordiamoci che abbiamo sempre EBPM che possiamo aggiustare nel dosaggio a giudizio clinico.
· Sindrome da Anticorpi anti fosfolipidi con triplice positività: no DOAC, ma Anti Vit K (target INR: 2.5)
8. Trombosi venosa superficiale estesa: Fondaparinux 2.5 mg/die per 45 giorni.
Novita!: se il paziente preferisce, puoi dare rivaroxaban 10 mg/die per 45 giorni.
9. Durata della terapia dopo i primi tre mesi: discutiamone con il paziente una volta all’anno. Aspirina NON è meglio di niente!
Per il TEV non provocato le indicazioni sono di proseguire con un DOAC a basse dosi (apixaban 2.5 b.i.d. o rivaroxaban 10 mg/die dopo almeno 6 mesi di terapia anticoagulante inizale), tuttavia abbiamo informazioni su un follow up limitato.
Il paziente potrebbe aumentare il suo rischio emorragico nel tempo e questo potrebbe portarci a sospendere il DOAC e dare dell’aspirina: SBAGLIATO!
Aspirina e DOAC presentano lo stesso rischio emorragico, ma il DOAC riduce il rischio di recidiva trombotica dell’80% mentre l’aspirina del 30%. L’aspirina ha tuttavia una protezione cardiovascolare che il DOAC non ha. Quindi, sospendi il DOAC per dare aspirina nei pazienti che hanno un basso rischio di recidiva di TEV ( es. un singolo episodio di TVP distale non provocato) e un altissimo rischio cardiovascolare ( es. Pregresso infarto, ictus, aneurisma aorta addominale, arteriopatia periferica sintomatica).
10. Calza elastica per prevenire la sindrome post trombotica: ancora un altro No.
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